中央梱包運輸株式会社

お引越しのお見積もりをいたします。

下記のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
お電話にて詳細を確認させて頂き、必要に応じ訪問下見の上でお見積をご提示させて頂きます。

◇＊印の付いている箇所は必須項目です。必ずご記入ください。
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下記の情報は、お客様の個人情報となります。
弊社の　個人情報の取扱に関して　を必ずご確認頂き、ご同意の上、入力をお願いいたします。

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お名前　*	例：葛飾太郎
フリガナ(全角カナ)*	例：カツシカタロウ
メールアドレス　*	例：info@chu-ken.jp
メールアドレス (確認)*	(念のため、再度ご入力ください)
郵便番号　*	例：124-0025
住所　*	例：東京都葛飾区西新小岩4-35-19　マンション名等もございましたら記入願います。
電話番号　*	例：03-3694-1236
ファックス	例：03-3694-3665
訪問見積希望日　*	頃　　例：17年9月1日
お引越し予定日　*	頃　　例：17年9月15日
ご希望連絡方法　*	メール　電話　 FAX お急ぎのお客様は「電話」を選択して下さい。
現在の住居形態　*	例：マンション3LDK（エレベーター有）
ご家族の人数　*	名　　　例：３名

□新ご住所□

□家財内容□

＊記入欄に、お手持ちの家具にのみ数量をご記入ください。項目に無い物モノは、「その他大きな荷物」欄にご入力ください。

家財道具

その他の
大きな荷物

小物

ダンボール箱

□備考□

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